Eliminar las disparidades en el área de la salud: Mandato para crear una nueva agenda de investigación

En el transcurso de las últimas dos décadas ha habido notable progreso en el mejoramiento del estado de salud de la población de los Estados Unidos. Estas mejoras, se pueden atribuir parcialmente a los avances en la tecnología, la investigación, la promoción del cuidado médico y las intervenciones de promoción para prevenir las enfermedades. A pesar del reciente progreso y mejoramiento en el estado de salud de la nación, no todos los segmentos de la población se han beneficiado de la misma manera. Existe un prolongado y bien documentado patrón de disparidad que continúa afectando a las poblaciones minoritarias racial y étnicamente en las áreas de salud referentes a la prevalencia de enfermedad e índices de enfermedad y muerte. El patrón de disparidad es evidente tanto en los resultados de las intervenciones de cuidado médico, como en el acceso y utilización del cuidado médico por parte de estas poblaciones. Existe una compleja serie de causas que han resultado en esta disparidad, pero estas causas no se han documentado, ni entendido, en su totalidad. Es evidente, sin embargo, que algunos de los factores contribuyentes son: La pobreza desproporcional; la discriminación en el sistema de servicios médicos; y la renuencia de las organizaciones de cuidado médico en desarrollar y prestar servicios apropiados cultural y lingüísticamente para los individuos de diversas poblaciones raciales, étnicas y culturales.

La Iniciativa para eliminar las disparidades raciales y étnicas en el área de la salud (Initiative to Eliminate Racial and Ethnic Disparities in Health) se creó en 1998 bajo el patrocinio del Departamento de salud y servicios sociales de los Estados Unidos (U. S. Department of Health and Human Services, DHHS). La iniciativa trata de confrontar seis puntos de disparidad en el área de la salud como sus objetivos incluyendo: La detección y manejo de tratamiento del cáncer; las enfermedades cardiovasculares; la diabetes; la mortandad infantil; el VIH/SIDA y las vacunaciones infantiles y de adultos. La política directiva del DHHS es eliminar las disparidades en el área de la salud; un mensaje bienvenido e innovativo que merece reconocimiento. Es una declaración audaz en el campo de la salud pública, en el sentido de que declara que ya no es aceptable el solamente lograr reducciones pequeñas e incrementales en las disparidades de salud entre las diversas poblaciones del país.

Eliminar las disparidades de salud entre los grupos raciales y étnicos de la nación es una tarea apremiante. La comunidad de cuidado médico no puede alcanzar esta meta por sí misma. Esto es debido a que muchos de los elementos que determinan el bienestar están fuera del área del cuidado de la salud y la medicina. La tarea de eliminar las disparidades de salud requerirá esfuerzos contributivos nuevos e innovativos, es decir, la colaboración y alianza de diversos sectores de la comunidad que necesitarán nuevos métodos, protocolos e intervenciones, todos basados en investigación sólida. También será necesario crear una nueva agenda de investigación, incluyendo cambios fundamentales en el diseño, ejecución y diseminación de resultados de la investigación, en un esfuerzo en el que contribuyan las diversas comunidades raciales y étnicas.

Existen obstáculos significativos para el desarrollo y ejecución de una nueva agenda de investigación en la que se consoliden las contribuciones de diversas comunidades y una amplia variedad de organizaciones y programas específicamente diseñados para el cuidado de salud básico. Estos obstáculos incluyen, mas no se limitan, a los siguientes:

• Algunos de los miembros de los grupos minoritarios de diversas razas y etnicidades se rehúsan a participar en estudios de investigación debido a que históricamente no sienten confianza en el sistema, dado que en experiencias pasadas en proyectos de investigación del sistema de cuidado médico han sido víctimas de racismo, prejuicio investigativo o se les ha explotado.
• Algunas de las comunidades raciales no se han beneficiado en igual proporción que otros cuando han participado en este tipo de investigaciones.
• Existe una variedad de valores culturales, sociales, religiosos y espirituales ligados a las creencias de ciertos grupos en cuanto a la salud y el cuidado médico. Estos inhiben e incluso impiden la participación de ciertos individuos o grupos en los protocolos y estudios de investigación.
• Los miembros de grupos de diversas razas y etnicidades quienes han ingresado recientemente a los Estados Unidos no están acostumbrados ni quieren participar en investigación que se lleve a cabo de acuerdo a los parámetros y metodologías tradicionales norteamericanos.
• En muchas facultades e instituciones de educación superior nunca han enseñado, ni tampoco usan, metodologías de investigación culturalmente apropiadas y que permitan la participación de los grupos investigados.
• Los patrocinadores de la investigación han sido lentos en incorporar en sus propuestas y contratos los principios de investigación culturalmente apropiada, los diseños de investigación interactivos y participativos y la participación de grupos de abogacía política. Es más, los grupos a cargo de la revisión de los métodos de investigación y los funcionarios a cargo de aceptar propuestas de investigación frecuentemente no cuentan con la capacitación necesaria para poder evaluar este tipo de investigación.

Fundamentos para el desarrollo de la investigación culturalmente apropiada en el área del cuidado médico básico

Existen numerosas razones que justifican la necesidad de desarrollar investigación culturalmente apropiada en el área del cuidado médico básico. En este resumen de política, el Centro nacional para el cuidado médico culturalmente apropiado (National Center for Cultural Competence, NCCC) explorará cinco de ellas:

1. Las metodologías de investigación culturalmente apropiadas son un elemento esencial para responder a la desconfianza que sienten los grupos minoritarios hacia la investigación

Por largo tiempo ha existido una marcada desconfianza que se siente entre las comunidades de diversas razas hacia los proyectos de investigación, particularmente las comunidades de color y también entre otros grupos de diversas culturas de raza blanca. Es bien documentado que las comunidades desfavorecidas política, social y culturalmente tienden a sentir profunda desconfianza de los investigadores y otros profesionales (Sieber, 1992). Tal desconfianza y percepciones han surgido debido a experiencias pasadas y, desafortunadamente también actuales, que estos grupos minoritarios han tenido al estar en contacto con los sistemas de cuidado médico del país. Algunas personas en estas comunidades dirían que esta desconfianza es plenamente justificada. Es así, entonces, que estas poblaciones tradicionalmente contemplan la investigación con desconfianza, temor y miedo de nuevamente ser víctimas de maltrato. Al hacer amplia publicidad de proyectos de investigación tales como el de Tuskegee, se refuerzan los sentimientos de desconfianza. Los efectos negativos de este estudio aún ahora tienen ramificaciones entre ciertos segmentos de la población afro americana (Stevens, 1995).

Es más probable que la investigación tenga validez y relevancia para los grupos que se quieren estudiar, si estos proyectos y propuestas demuestran que se han basado en los principios culturales apropiados y que los proveedores, investigadores o miembros del equipo de investigación cuenten con la capacitación cultural apropiada (Brandt, et al.,1999). Los resultados de la investigación resultarán ser más valiosos si los grupos bajo estudio están involucrados en el proyecto y son participantes activos en todas las fases del proceso de investigación.

2. Los métodos de investigación apropiados son necesarios como una forma de mitigar las tan prolongadamente usadas metodologías de investigación de exclusión y para asegurar la reciprocidad con las comunidades demográficamente diversificadas.

La renuencia de los miembros de las comunidades diversificadas a participar en la investigación se debe a que nunca han visto los beneficios específicos de la investigación y no se han compartido con ellos los resultados obtenidos de los estudios (Henderson, 1998). Históricamente, los miembros de las comunidades diversificadas han sido la población objeto de los estudios, pero en raras ocasiones han sido parte del proceso de toma de decisiones; ni se les ha brindado la oportunidad de participar a nivel igual que los demás investigadores. Otras de las razones por las que los grupos de diversas razas y etnicidades no se han beneficiado de la participación en proyectos de investigación incluyen las siguientes:

• Los investigadores tienden a no solicitar que las comunidades se involucren desde el principio de los proyectos, lo tienden a hacer hasta después de que han recibido financiamiento para el proyecto;
• las metodologías y protocolos de investigación no prestan atención sustantiva a las diferencias individuales existentes entre los miembros pertenecientes a los grupos de diversas razas y etnicidades;
• en raras ocasiones, la investigación toma en cuenta y presenta ciertos aspectos inherentes a las comunidades, como sus fuerzas y su capacidad de enfrentar y adaptarse a las vicisitudes;
  típicamente, el grupo o comunidad investigado se presenta desde un punto de vista negativo;
• los resultados de los proyectos de investigación se han usado de tal manera que se promueven los conceptos de superioridad racial, o los defectos entre los grupos investigados;
• los resultados de la investigación han tenido poco efecto en el mejoramiento del estado de salud general dentro de la comunidad, o en la salud de sus miembros;
• los resultados de la investigación no se han distribuido de tal manera que sean útiles para los miembros de la comunidad o del grupo; y
• los proyectos de investigación raramente han tenido resultados positivos en el aspecto económico para las comunidades, en el área de empleo y la reciprocidad con las comunidades participantes.

La mayoría de los obstáculos que se acaban de mencionar pueden ser mitigados cuando se usan metodologías de investigación culturalmente apropiadas. "El conocimiento de las culturas bajo estudio debe ser un elemento básico del proceso de investigación en su totalidad. El simple hecho de incluir en la muestra de investigación a una comunidad en particular que ha carecido de servicios, o que una comunidad de este tipo sea el objeto de los resultados de la investigación, no hace que el proyecto sea uno automáticamente multicultural. Los conceptos culturales tienen que ser parte esencial y crucial de la investigación en su totalidad, incluyendo la planificación, desarrollo de teorías, instrumentación, análisis, ejecución e interpretación. Si esto no es así, el proyecto carecerá de validez y precisión entre las culturas involucradas" (Brandt, 1999). La participación activa de los individuos, grupos y comunidades que se estudian es un elemento integral de invalorable importancia del proceso de investigación.

La investigación culturalmente apropiada se caracteriza por la inclusión de la acción participativa y el uso de metodologías con base en la abogacía a favor de los grupos involucrados. Este tipo de investigación refuerza la eficacia del trabajo de los profesionales, las organizaciones y los sistemas de servicios, dado que les proporciona información verdaderamente relevante y precisa. De esta manera, ellos pueden aumentar la eficacia del trabajo de sus organizaciones. Además da poder a las comunidades de diversos grupos raciales y les proporciona el conocimiento y capacitación para entender los asuntos de salud que les afectan y cómo su propia intervención beneficiará a sus comunidades. La investigación culturalmente apropiada también debe incorporar la reciprocidad, que se demuestra en los beneficios que derivan en las comunidades participantes gracias a los recursos financieros ubicados en la comunidad y los resultados del estudio.

3. La necesidad de tener información sobre la salud de los grupos de diversas razas y etnicidades es una urgente.

Es esencial contar con datos e información sobre los diversos grupos raciales. Con estos datos es como se puede desarrollar el conocimiento, identificar los factores de riesgo y factores positivos, y diseñar y ejecutar los tratamientos e intervenciones de prevención, programas de educación pública y políticas o reglamentos de la salud. Existe un gran número de obstáculos que impide el proceso de recolección de estos datos. Incluyen, mas no se limitan a los siguientes:

• Existe un sinnúmero de diferentes creencias y definiciones del término "raza" y lo que quiere decir la raza en los contextos social, político y biológico (Goode, T.D., 2000).
• Las metodologías de muestreo de las encuestas nacionales generalmente incluyen un número limitado de miembros de grupos de diversas razas, etnicidades e idiomas. Este tipo de muestreo hace difícil sacar conclusiones en cuanto a las epidemiología de las enfermedades.
• Los encargados de desarrollar políticas a los niveles federal, estatal y local has estado poco dispuestos a hacer un mandato que requiera que se recolecte la información racial para los programas de salud y servicios sociales. Por ejemplo, los grupos de abogacía no pudieron ganar litigios contra la Administración de financiamiento de cuidado médico y el Departamento de salud y servicios sociales de tal manera que se cambiaran los formularios de recolección de datos que actualmente se usan entre los pacientes de los sistemas de Medicare o Medicaid y sus proveedores de cuidado médico. Estas formas no incluyen datos de raza o etnicidad (Madison v. Sálala, 80F. 3d 6th Cir. 1996).

Sin los datos estadísticos comprensivos necesarios para describir los asuntos de salud y su impacto en las diversas poblaciones del país es imposible desarrollar las políticas de salud, los servicios y las intervenciones para beneficiarlas. La meta de eliminación de las disparidades en el área de la salud pública seguirá eludiéndonos al no contar con los datos para poder tener un impacto eficaz y medir el progreso de las intervenciones.

4. Se necesita investigación que documente las variaciones de reacción a los tratamientos entre los diferentes grupos raciales y étnicos.

Los investigadores han descubierto que la aplicación de conceptos, teorías, instrumentos y procedimientos generales no es apropiada para trabajar con los grupos de diversas culturas (Caldwell, et al, 1999). Sufrimos de una escasez de literatura y estudios empíricos que: (1) traten de enfrentar los retos metodológicos de llevar a cabo investigación para poblaciones diversificadas; (2) documenten variaciones dentro de los grupos raciales y étnicos y entre un grupo y otro; y (3) delinien las diferentes reacciones entre los grupos raciales y étnicos ante las intervenciones de educación de salud y otros tipos de educación. Por ejemplo, una reciente revisión de la investigación que se concentra en dos áreas de disparidad de la salud muestran lo siguiente:

• A pesar de que los pacientes afro americanos que reciben diálisis reciben menores dosis de hemodiálisis que los pacientes blancos bajo circunstancias iguales, el grupo afro americano tiene mejores cifras de supervivencia cuando reciben diálisis que los pacientes de raza blanca (Owens, et al., 1998).
• Como segmento de la población, los asiáticos y los nativos de las islas del Pacífico tienen la más alta mortandad debido a ciertos tipos de cáncer (cáncer de pecho, pulmón, hígado y estómago). La investigación indica que los retos para proveer programas de prevención y control del cáncer para estas poblaciones son difíciles porque existen diversas influencias de carácter cultural, niveles de aculturación, mensajes de tabaco en los medios masivos de comunicación tanto en inglés, como en sus idiomas nativos (Chen, 1998). Los estudios sugieren que estas poblaciones específicas responderían mejor a intervenciones de educación que contaran con (1) mensajes en los que se presentaran interacciones entre miembros de sus poblaciones que no sean profesionales y de grupos étnicos similares y (2) mensajes que consideren factores culturales y de idioma.

Es imperativo que la agenda de investigación general reconozca la importancia crítica de estos aspectos culturales y que esta información se agregue al conocimiento necesario para poder lograr la meta de eliminación de las disparidades de salud entre los grupos raciales y étnicos.

5. Existe la necesidad de contar con investigación que valide la eficacia de las iniciativas cultural y lingüísticamente apropiadas en las intervenciones de prestación de cuidado médico.

La actual literatura sobre el tema hace énfasis en el papel que desempeñan los proveedores en la prestación de servicios de cuidado médico cultural y lingüísticamente apropiados. Sin embargo, hay muchos menos documentos que se concentran en las áreas de desarrollo de políticas e investigación. Por ejemplo, a pesar de que la investigación ha tocado en manera general las similitudes y diferencias entre los grupos raciales y étnicos, ha habido poco énfasis en validar las intervenciones de cuidado médico y educación de salud que incorporan principios y prácticas para prestar servicios cultural y lingüísticamente apropiados. Estos estudios deben simultáneamente incorporar la eficacia de los principios cultural y lingüísticamente apropiados con los beneficios de estas intervenciones en términos de costos, ambos puntos aparecen sólo esporádicamente en la literatura actual. La investigación del cuidado médico básico podría desempeñar un papel crucial en lo referente a este tema.

Crear alianzas de contribución para el desarrollo de una agenda de investigación culturalmente apropiada: El papel que desempeñan las organizaciones de cuidado médico básico

Establecer coaliciones de investigación con base en las comunidades es una estrategia viable con el fin de responder a los retos inherentes en el esfuerzo de eliminar las disparidades en el área de la salud y para también así desarrollar una agenda de investigación que sea culturalmente apropiada para los grupos involucrados. Uno de los más importantes principios del desarrollo de la investigación culturalmente apropiada involucra la combinación de una multitud de elementos, organizaciones e individuos. Entre ellos: redes sociales naturales, informales, de apoyo y de asistencia dentro de una comunidad (por ejemplo, asociaciones de vecinos, civiles y de abogacía, comerciantes locales o del vecindario, alianzas de grupos, organizaciones étnicas, sociales, espirituales y religiosas, líderes espirituales, y curanderos, medios de comunicación de la comunidad, etc.) (Cross et al., 1989). La subsistencia de estas alianzas se asegura a través de las políticas o reglamentos de las organizaciones de prestación de servicios médicos básicos que, a su vez, apoyan a las comunidades en donde se encuentran como una parte integral de los esfuerzos de investigación colaborativos.

Este tipo de investigación de acción participativa también es una poderosa herramienta para el desarrollo de metodologías de investigación culturalmente apropiadas. La introducción de los modelos de investigación participativa y culturalmente apropiada genera conocimiento que, a su vez, promueve alianzas entre organizaciones e individuos aparentemente disímiles, refuerza la capacidad interna de las comunidades y, eventualmente, fortalece a las organizaciones y grupos con base en la comunidad dedicados a mejorar la condición de la salud de las poblaciones diversificadas. La investigación de acción participativa permite que los investigadores observen las áreas en las que la comunidad es fuerte, las necesidades y las circunstancias que tienen impacto en los individuos a quienes quieren asistir. También ofrece oportunidades para que la comunidad aprenda a cerca de los usos, requisitos, limitaciones y beneficios que les puede brindar la investigación. Cuando los participantes del programa están involucrados en la recolección y el uso del conocimiento investigativo... les permite a diversos grupos de personas tomar acciones en manera colectiva y en base a decisiones que se han tomado con conocimiento (Selener, 1990). Un beneficio significativo de este tipo de modelo de investigación es la alianza de diversos grupos e individuos, y los prepara a tomar y sostener acciones de cambio en sus esfuerzos por mejorar la calidad del cuidado médico.

El proceso de creación de una sociedad culturalmente equilibrada es un continuo de desarrollo. Esta tabla se ha diseñado para marcar las etapas progresivas del continuo en la creación de servicios culturalmente apropiados que pueden mostrar las organizaciones en su propio progreso dentro del continuo, que sucede en dos etapas. Estas características han sido adaptadas y se han expandido en base al trabajo original de Cross et al., de varias maneras: (1) para asegurar que sean relevantes para las organizaciones que prestan servicios de cuidado médico básico; (2) para incorporar elementos importantes de la lista de revisión del Resumen de política#1 del NCCC (Cohen & Goode, 1999); (3) para enfatizar el papel que desempeñan las organizaciones de cuidado médico básico en el proceso de investigación.

Características importantes que deben cumplir las organizaciones que tratan de proporcionar servicios culturalmente apropiados

Servicios culturalmente apropiados

• Crear un documento que declare la misión de la organización y sus principios, fundamentos y valores que incluyan la prestación de servicios culturalmente apropiados.
• Ejecutar políticas o reglamentos y procedimientos que sirvan como la base para ejecutar un modelo de servicio que incorpore la prestación de servicios culturalmente apropiados.
• Desarrollar estructuras que permitan que los pacientes y otros miembros de la comunidad participen en los procesos de planificación, prestación de servicios y evaluación.
• Ejecutar políticas o reglamentos para reclutar, contratar y mantener una fuerza de trabajo culturalmente diversificada y con capacitación en prestación de servicios culturalmente apropiados.
• Proveer apoyo fiscal e incentivos para promover el mejoramiento de la prestación de servicios culturalmente apropiados a los niveles de mesa directiva, agencia, programa y personal.
• Dedicar recursos para llevar a cabo auto evaluaciones a nivel de organización.

Contar con capacidad cultural apropiada

• Continuar el proceso de adquisición de nuevo conocimiento con base en las prácticas de prestación de servicios cultural y lingüísticamente apropiados a través de iniciativas de investigación y el desarrollo de nuevos tratamientos, intervenciones y programas de educación sobre la salud.
• Emplear a personal y consultantes que cuenten con la experiencia cultural y lingüística en las áreas de prestación de servicios de cuidado médico, educación al paciente e investigación culturalmente apropiados.
• Publicar y distribuir los hallazgos en cuanto a la educación al paciente y las prácticas e intervenciones de cuidado médico que hayan comprobado ser prometedoras.
• Constantemente seguir el proceso de desarrollo para continuar el mejoramiento y la expansión de las capacidades de la organización.
• Abogar a favor y con los individuos, niños y familias de las poblaciones que tradicionalmente han carecido de servicios apropiados.
• Establecer y mantener alianzas con grupos diversos en el campo del cuidado médico y fuera de éste cuando sea apropiado.

Lista para facilitar el desarrollo de políticas o reglamentos, estructuras y alianzas que apoyen una agenda de investigación culturalmente apropiada en la prestación de servicios médicos básicos

Si bien es cierto que las organizaciones de prestación de cuidado médico tienen estructuras y políticas que rigen su participación en la investigación, pocas de ellas han incorporado mandatos que incorporen los componentes de capacitación cultural y los diseños de acción participativa de investigación. La siguiente lista de revisión ha sido diseñada para asistir a las organizaciones de cuidado médico básico a que desarrollen políticas o reglamentos, estructuras y prácticas que apoyen las alianzas para crear una agenda de investigación culturalmente apropiada.

Si una organización / programa de prestación de cuidado médico lleva a cabo, o participa, en la investigación ¿cuenta con los siguientes elementos?:

• Políticas o reglamentos que requieran que las iniciativas de investigación usen metodologías de participación de acción culturalmente apropiadas y que incluyan la participación activa de los pacientes y miembros u organizaciones clave de la comunidad en todos los aspectos del proceso de investigación (por ejemplo: diseño, muestreo, instrumentación, recolección de datos, análisis y distribución de resultados).
• Una política de organización que delinie las consideraciones éticas que justifican el llevar a cabo y participar en iniciativas de investigación.
• Estructuras organizacionales y recursos para participar en, y reunir, alianzas de grupos que trabajan en un amplio rango de campos de la salud, servicios sociales y el medio ambiente. Áreas de impacto significativo en las vidas de las poblaciones de diversas razas, etnicidades y culturas.
• Políticas o reglamentos y estructuras que requieran que hayan reuniones con los miembros de las diversas comunidades y con los encargados de esfuerzos de abogacía con el fin de determinar cuáles son los principales problemas y necesidades de salud de las comunidades. Esta información servirá para desarrollar esfuerzos colaborativos de investigación.
  Políticas o reglamentos, estructuras y procedimientos que permitan la recolección, mantenimiento y análisis sistemáticos de la información sobre la salud de los grupos raciales y étnicos a los cuales se prestan servicios.
• Políticas o reglamentos y prácticas que apoyen la participación del personal de la institución en mesas de revisión de procedimientos de investigación de universidades y otras organizaciones dedicadas principalmente a la investigación del área de la salud.
• Políticas o reglamentos, procedimientos y prácticas que apoyen procesos de reciprocidad e intercambio con las comunidades miembros de las alianzas de investigación (por ejemplo: beneficios económicos, empleo y otros recursos).
• Políticas y reglamentos, estructuras y recursos para promover que se escriban solicitudes de patrocinio y de contratos que sean esfuerzos colaborativos con otras organizaciones que lleven a cabo proyectos de investigación con el fin de eliminar las disparidades entre grupos raciales en el área de la salud.
• Personal, o empleados y consultantes que cuenten con la experiencia necesaria para llevar a cabo investigación que incorpore elementos culturales apropiados y metodologías de acción participativa.
• Recursos, políticas o reglamentos y prácticas para distribuir información a los pacientes y las comunidades, acerca de los beneficios que podrían obtener al participar y colaborar en los proyectos de investigación.
• Políticas o reglamentos y estructuras que permitan reducir las diferencias que existen actualmente en la investigación y que tienen un impacto negativo en las prácticas clínicas y servicios para los diversos grupos raciales y étnicos. Incluyendo en:
  • personal que periódicamente esté a cargo de revisar los estudios investigativos y los hallazgos y evidencia que vayan surgiendo de éstos.
  • Un mecanismo que permita analizar los hallazgos y lo que éstos implican para el desarrollo de políticas, protocolos clínicos y educación al paciente.
  • políticas o reglamentos, estructuras y prácticas que permitan llevar a cabo proyectos de educación pública en los cuales se difundan los hallazgos de la investigación significativos para las poblaciones de las comunidades a las que se prestan servicios.

Referencias bibliográficas que se usaron para preparar este documento

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Para obtener más información

Para obtener más información en cuanto a los temas que se tratan en este resumen de políticas, por favor lea la lista de referencias que se presenta a continuación.

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The National Association of Community Health Centers., Inc. (Asociación nacional de centros de la salud de la comunidad) http://www.nachc.com

Tawara D. Goode, MA, Directora del National Center for Cultural Competence
Georgetown University Child Development Center

A University Affiliated Program

Sharonlyn Harrison, Ph.D., Directora asociada de investigación, distribución y evaluación
Developmental Disabilities Institute, Wayne State University

 

Otros contribuyentes:

James L. Mason, Ph.D., Asistente de profesor
Graduate School of Social Work, Portland State University
& NCCC Senior Policy Consultant

Ira SenGupta, M.A., Administradora de programas culturalmente apropiados
Cross Cultural Health Care Program, Seattle, WA

 

Wendy Jones, M. Ed., M.S.W.

Suganya Sockalingam, Ph.D.

Maria-Christina Stewart

 

Lisa Lopez